Survey

ФИО ребенка

Класс

Дата рождения ребенка

Хронические заболевания

Да

Нет

Если есть хронические заболевания, напишите какие и кем/где наблюдается/наблюдался ребенок

Препараты, которые ребенок получает постоянно/курсами

Аллергические реакции

Да

Нет

Если есть аллергия, то на что?

Ребенок болеет простудными заболеваниями

Очень редко

2-4 раза в год

Более 4 раз в год

Какие детские инфекции перенес ребенок?

Ребенок болеет Ангинами?

Никогда не болел

Болел 1-4 раза в жизни

Очень часто болеет

Ребенок привит в соответствии с календарем вакцинации?

Привит полностью

Привит частично

Мед. отвод

Отказ

Заинтересованы ли вы в разработке схемы вакцинации, если ребенок не привит?

Да

Нет

Были ли у ребенка операции?

Да

Нет

Если ребенок был оперирован, то по поводу чего?

Были ли серьезные травмы у ребенка? (переломы, сотрясения головного мозга, ожоги)

Да

Нет

Если у ребенка были серьезные травмы, то какие?

Ребенок занимается спортом

Профессионально

Любительски

От случая к случаю

Очень редко

Были ли у ребенка психологические проблемы, требующие работы с психологом?

Да

Нет

Если да, то какие?

Какими хроническими заболеваниями страдают члены вашей семьи? (сестры и братья ребенка, мама и папа, бабушки и дедушки)