Медицинский опрос
Анамнез жизни
ФИО ребенка
Класс
Дата рождения ребенка
Хронические заболевания
Да
Нет
Если есть хронические заболевания, напишите какие и кем/где наблюдается/наблюдался ребенок
Препараты, которые ребенок получает постоянно/курсами
Аллергические реакции
Да
Нет
Если есть аллергия, то на что?
Ребенок болеет простудными заболеваниями
Очень редко
2-4 раза в год
Более 4 раз в год
Какие детские инфекции перенес ребенок?
Ребенок болеет Ангинами?
Никогда не болел
Болел 1-4 раза в жизни
Очень часто болеет
Ребенок привит в соответствии с календарем вакцинации?
Привит полностью
Привит частично
Мед. отвод
Отказ
Заинтересованы ли вы в разработке схемы вакцинации, если ребенок не привит?
Да
Нет
Были ли у ребенка операции?
Да
Нет
Если ребенок был оперирован, то по поводу чего?
Были ли серьезные травмы у ребенка? (переломы, сотрясения головного мозга, ожоги)
Да
Нет
Если у ребенка были серьезные травмы, то какие?
Ребенок занимается спортом
Профессионально
Любительски
От случая к случаю
Очень редко
Были ли у ребенка психологические проблемы, требующие работы с психологом?
Да
Нет
Если да, то какие?
Какими хроническими заболеваниями страдают члены вашей семьи? (сестры и братья ребенка, мама и папа, бабушки и дедушки)
Отправить
Made on
Tilda